Artykuł został opublikowany w Przeglądzie Urologicznym 2021/1 (125)
Magdalena Zagrodzka, Elżbieta Keller, Stanisław Szempliński, Marek Zawadzki, Przemysław Zugaj, Michał Drozd, Mateusz Mokrzyś, Damian Sujecki, Wojciech Zwierzyński, Michał Ogrodnik, Jacek Brzeziński
Z ogromną przyjemnością zapraszamy Państwa do zapoznania się z ciekawymi przypadkami z codziennej praktyki klinicznej urologów wykonujących biopsje fuzyjne (BxF) oraz ich komentarzami dotyczącymi tego rodzaju diagnostyki.
Dzisiejszy przypadek został przygotowany przez dr Przemysława Zugaja ze Szpitala EMC im. św. Anny w Piasecznie.
Przypadek nr 2 przygotowany przez dr Stanisława Szemplińskiego możecie przeczytać klikając tutaj.
Przypadek nr 4 przygotowany przez dr Przemysława Zugaja.
Przypadek 4 | Przygotowany przez dr Przemysława Zugaja
Chory lat 68, aktywny zawodowo, aktywny seksualnie, BPH od 10 lat leczony doksazosyną. Zła tolerancja finasterydu. Pięć razy przeszedł ostre zapalenie stercza. Ostatnie, 03.2019, nasilone LUTS. Nykturia x 2. IPSS – 21pkt. TRUS – Vp 83ml, Vad 51ml, bez zmian ogniskowych. DRE (–). UF – Qmax 12 ml/s.
Zaplanowano leczenie operacyjne przeszkody podpęcherzowej – laserem HoLEP. Kontrolne PSA przed zabiegiem wykazało wzrost z 4,11 ng/ml do 7.24 ng/ ml (07.2019). Z tego powodu zdecydowano o wykonaniu MR stercza (08.2019). W MR opisano po stronie lewej na pograniczu środek/szczyt PZpl ognisko 17 x 7 mm z niewielką restrykcją dyfuzji PIRADS-3. Po rozmowie z pacjentem, z powodu niejasnego obrazu MR podjęto decyzję o wykonaniu biopsji fuzyjnej celowanej i systematycznej stref obwodowych przed planowaną enukleacją.
Wycinki z biopsji celowanej nie wykazały komórek raka, a jedynie cewy gruczołowe o cechach HGPIN. W pozostałych wycinkach stwierdzono BPH. Pacjenta poddano HoLEP w marcu 2020 r. Badanie mikroskopowe preparatu po operacji ujawniło: BPH + prostatitis. Po 6 miesiącach od operacji pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości z dolnych dróg moczowych. UF – Qmax 29 ml/s. IPSS – 3. Uzyskano spadek PSA do 1,19 ng/ml w 4. miesiącu po operacji oraz 1,23 ng/ml osiem miesięcy po operacji.
Komentarz urologa
Należy rozważyć, czy zasadne było wykonywanie biopsji fuzyjnej stercza pomimo braku ewidentnych zmian podejrzanych o raka w RM (PIRADS >3), wielokrotnych stanów zapalnych stercza i ewidentnych cech przeszkody podpęcherzowej zapisanych w wywiadzie. Czy badanie MR nie powinno w tym przypadku zakończyć diagnostyki, co pozwoliłoby przyśpieszyć właściwe leczenie zabiegowe o 2–3 miesiące.
Być może tak, ponieważ zarówno badanie PRECISION, jak i PROMIS dotyczące MR w diagnostyce raka stercza pokazuje, że w przypadku zmian PIRADS 3, 88% i 80% biopsji nie wykazuje obecności raka istotnego klinicznie lub nie wykazuje raka w ogóle. Z drugiej jednak strony pozostaje 12–20% pacjentów, u których rezygnując z biopsji ryzykujemy opóźnieniem diagnostyki, zwłaszcza jeśli zmiany znajdują się w strefie obwodowej, która nie jest usuwana podczas enukleacji. Pomocne w takich przypadkach jest monitorowanie poziomu PSA po operacji. Lambert i współpracownicy wykazali, że pierwsze oznaczenie PSA w ciągu roku po operacji jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia raka istotnego klinicznie. Wartość odcięcia to PSA >1,73 ng/ml (SE 83,3%, SP 82,3%) i wówczas wymagany jest ścisły monitoring i diagnostyka w kierunku PCa.
Komentarz radiologa
Co innego może oznaczać PIRADS 3 w opisie radiologa z dużym doświadczeniem w urologii, a co innego w placówce niespecjalizującej się w opisach stercza. Problem z tym, co dalej robić z pacjentami, którzy mają w opisie PIRADS 3, jest znany chyba każdemu urologowi. W tym przypadku obraz nie był jednoznaczny i mógł odpowiadać zarówno ewolucji procesu zapalnego, jak i wczesnym zmianom o charakterze nowotworowym (w strefie obwodowej pasmo o granicznych wartościach sygnału w sekwencji DWI i mapie ADC – ryc. 4b, 4c, 4d). Większość ognisk PIRADS 3 w biopsjach okazuje się być zmianami zapalnymi, dlatego wskazane jest, aby radiolog wykonujący opis wsparł we wnioskach urologa sugestią, czy zmiana przemawia bardziej za procesem zapalnym, czy ma jednak sygnał mogący odpowiadać wczesnej zmianie o charakterze nowotworowym.
Magdalena Zagrodzka, Elżbieta Keller, Stanisław Szempliński, Marek Zawadzki, Przemysław Zugaj, Michał Drozd, Mateusz Mokrzyś, Damian Sujecki, Wojciech Zwierzyński, Michał Ogrodnik, Jacek Brzeziński