Artykuł został opublikowany w Przeglądzie Urologicznym 2021/1 (125)
Magdalena Zagrodzka, Elżbieta Keller, Stanisław Szempliński, Marek Zawadzki, Przemysław Zugaj, Michał Drozd, Mateusz Mokrzyś, Damian Sujecki, Wojciech Zwierzyński, Michał Ogrodnik, Jacek Brzeziński
Z ogromną przyjemnością zapraszamy Państwa do zapoznania się z ciekawymi przypadkami z codziennej praktyki klinicznej urologów wykonujących biopsje fuzyjne (BxF) oraz ich komentarzami dotyczącymi tego rodzaju diagnostyki.
Przypadek nr 2 przygotowany przez dr Stanisława Szemplińskiego możecie przeczytać klikając tutaj.
Przypadek nr 4 przygotowany przez dr Przemysława Zugaja.
Przypadek 2 | Przygotowany przez dr Stanisława Szemplińskiego
66-letni chory w kwietniu 2019 roku przy stężeniu PSA 6,48 ng/ml miał wykonany wieloparametryczny MR stercza na aparacie o natężeniu pola 3T. W strefie obwodowej wierzchołka lewego płata opisano wówczas zmianę PIRADS 4.
Następnie, w maju 2019 roku, chory przebył przezodbytniczą biopsję fuzyjną stercza. Na podstawie badania materiału pobranego podczas biopsji celowanej ze zmiany w lewym płacie histopatolodzy opisali raka stercza Gl. s. 6 (3+3) w 3 z 4 pobranych wycinków, 50% przebadanego materiału. W materiale pobranym podczas biopsji mappingowej z obu płatów nie stwierdzono raka.
Choremu zaproponowano aktywny nadzór, leczenie ogniskowe lub radykalną prostatektomię. Ze względu na obawę przed rakiem, a jednocześnie chęć utrzymania dotychczasowej jakości życia pacjent wybrał leczenie ogniskowe (HIFU). Po wykonaniu ablacji lewego płata stercza stężenie PSA wynosiło 4,42 ng/ml (listopad 2019), chory trzymał mocz, erekcje nie zmieniły się w stosunku do wcześniejszego okresu.
Kolejne oznaczenia PSA przyniosło jego wzrost do 6,5 ng/ml, a w mpMR, które wykonano 9 miesięcy po zabiegu, opisano zredukowaną niemal całkowicie strefę obwodową lewego płata. Niemniej w obrębie wierzchołka po tej stronie uwidoczniono ognisko 11 x 16 x 8 mm, hipointensywne w obrazach T2- zależnych, z cechami ograniczenia dyfuzji i ulegające wczesnemu wzmocnieniu kontrastowemu. Ognisko opisano jako zmianę o charakterystyce PIRADS 5.
Ze względu na nieprawidłowy obraz MR (ryc. 2a, 2b, 2c) wykonano przezkroczową biopsję fuzyjną stercza. W rdzeniach celowanych z lewego wierzchołka (PIRADS 5) opisano PCa Gl. s. 7 (3+4) we wszystkich 3 wycinkach, 40% badanego materiału. W biopsji mappingowej z płata prawego nie stwierdzono raka.
Choremu zaproponowano, a następnie przeprowadzono laparoskopową prostatektomię radykalną z zaoszczędzeniem prawych pęczków naczyniowo-nerwowych.
Trzy miesiące po zabiegu PSA było nieoznaczalne, a chory obserwował poprawę kontynencji (początkowo stosował 4 podkłady na dobę, obecnie jedynie dwa). Po zastosowaniu 100 mg sildenafilu jest w stanie odbyć współżycie seksualne.
Komentarz urologa
Analizując zaprezentowany przypadek, można stwierdzić, że dobre pod względem technicznym i prawidłowo zinterpretowane badanie mpMR pozwala zaproponować chorym indywidualnie dobrane sposoby leczenia raka stercza, a w przypadku niepowodzenia wcześnie wykryć wznowę i na czas wdrożyć kolejny element terapii.
Dostęp do mpMR i biopsji fuzyjnej gruczołu krokowego zmienia podejście do leczenia raka stercza. U chorych na raka niskiego ryzyka, ze stabilnym stężeniem PSA i niezmiennym obrazem zmian w MR śmiało będziemy rezygnować z kolejnych biopsji stercza. W przypadku chorych z rakiem pośredniego i wysokiego ryzyka, dysponując rozpoznaniem opartym na dobrym wieloparametrycznym badaniu i wiarygodnej biopsji (kognitywnej lub fuzyjnej), świadomie proponujemy zindywidualizowane leczenie zabiegowe np. z zaoszczędzeniem pęczków nerwowo naczyniowych po stronie przeciwnej do rozpoznanej choroby.
Komentarz radiologa
Ocena zmian po terapii ogniskowej wymaga przede wszystkim bardzo dobrej jakości obrazowania DWI (diffusion-weighted imaging). Obrazy morfologiczne T2 i T1 w takich sytuacjach często nie są wystarczające. Z tego względu wskazane jest, aby pacjenci po zabiegach „focalnych” byli monitorowani w pracowniach specjalizujących się w diagnostyce urologicznej.
Biopsja fuzyjna wydaje się być wręcz jedynym kierunkiem wraz z rozwojem diagnostyki MR, która na coraz wcześniejszych etapach rozwoju choroby nowotworowej jest w stanie ją wykryć. Konsekwencją wczesnego rozpoznawania zmian będzie coraz bardziej powszechne leczenie ogniskowe, którego efekty jesteśmy w stanie precyzyjnie monitorować jedynie bardzo dobrej jakości badaniem MR.
Magdalena Zagrodzka, Elżbieta Keller, Stanisław Szempliński, Marek Zawadzki, Przemysław Zugaj, Michał Drozd, Mateusz Mokrzyś, Damian Sujecki, Wojciech Zwierzyński, Michał Ogrodnik, Jacek Brzeziński