Biopsja fuzyjna w praktyce klinicznej | Przypadek 6

66-letni chory zgłosił się do poradni urologicznej z powodu stężenia PSA podwyższonego do 4,23 ng/ ml. Badanie DRE nie wykazało istotnych nieprawidłowości. Wywiad w kierunku nowotworów w rodzinie był ujemny. Po 5 miesiącach powtórzono badanie, stężenie PSA wynosiło 3,89 ng/ml, a PSA wolnego 0,319 ng/ml; wskaźnik PSA całkowitego/wolnego wyniósł 8,2%. Chory został skierowany na MR stercza.

W wywiadzie przeprowadzonym przed badaniem chory poinformował, że przed laty doznał postrzału w miednicę z broni gładkolufowej oraz że był poddany alloplastyce lewego stawu biodrowego. Obecność potencjalnych odłamków pocisku, lecz o charakterystyce ferromagnetyku, jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do badania MRI.

Po rozmowie z chorym oraz rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka (ewentualne odłamki pocisku z broni gładkolufowej z dużym prawdopodobieństwem nie miały właściwości ferro–magnetycznych) podjęto decyzję o wykonaniu badania w oparciu o ograniczony protokół. Badanie trwało zaledwie 6 minut (zazwyczaj trwa 20–30 min, w zależności od tego, czy podajemy kontrast) i obejmowało jedynie sekwencje T2 i ADC. Opisano 5-mm zmianę w strefie przedniej płata lewego o charakterze PIRADS 4.

Chory został skierowany na biopsję fuzyjną, którą wykonano z wykorzystaniem systemu Koelis Trinity, z dostępu przezkroczowego, w znieczuleniu miejscowym. Pobrano wycinki celowane oraz mappingowe. Dolegliwości bólowe podczas zabiegu nie były kłopotliwe dla chorego (2/10 w skali NRS), nie zaob– serwowano powikłań po zabiegu. W badaniu histopatologicznym opisano w 1 z 3 wycinków celowanych adenocarcinoma Gleason 6 (3+3), nowotwór zajmu–jący 10% badanych wycinków. W pozostałych wycinkach opisano BPH. W pierwszej kolejności choremu zostanie zaproponowany aktywny nadzór, w drugiej kolejności leczenie ogniskowe z wykorzystaniem krioablacji lub leczenie radykalne.

Ryc. 6b. Mapa ADC

Ryc. 6d. Obraz z systemu Koelis z zaznaczeniem ogniska do biopsji fuzyjnej

Zgodnie z wytycznymi EAU z 2020 roku MR stercza jest zalecany również u chorych przed pierwszą biopsją gruczołu krokowego. Niestety, u niektórych chorych badanie to jest przeciwwskazane z uwagi na obecność metalicznych ciał obcych, które mogą nagrzewać się podczas badania. Doświadczony radiolog może jednak zmodyfikować parametry badania MR i skrócić czas jego trwania, tak aby zmniejszyć ryzyko rozgrzewania się metalicznych ciał obcych, przy zachowaniu zadowalającej jakości badania.

W przypadku opisanego pacjenta trudność była podwójna. Po pierwsze – należało skrócić maksymalnie protokół i ograniczyć czas trwania sekwencji, aby nie doszło do rozgrzania elementów metalowych. Po drugie – metal w polu badania zawsze powoduje artefakty związane z ugięciem pola magnetycznego.

Zupełnie inaczej w badaniu stercza traktujemy pacjentów z metalem poza polem badania (tułów, klatka piersiowa czy kończyny), a inaczej pacjentów z metalem w polu badanym (np. endoprotezy stawu biodrowe– go). W pierwszym z tych przypadków upewniamy się jedynie, czy nie jest to ferromagnetyk. W drugim, po stwierdzeniu, że nie mamy do czynienia z ferromagnetykiem, empirycznie określamy w czasie badania na ile elementy metalowe zniekształcają pole utrudniając oceną obrazów, oraz ograniczamy protokół, redukując liczbę sekwencji i skracając czas trwania badania, aby nie doszło do rozgrzania elementów metalowych.

Ten pacjent miał wykonane tylko dwie, lecz w pełni diagnostyczne sekwencje w płaszczyźnie poprzecznej – T2 i DWI; pomimo znacznej ilości metalu w mięśniu pośladkowym nie miało to istotnego wpływu na jakość uzyskanych obrazów. Na szczęście obecnie systemy do fuzji obrazów MR/USG bez problemu tworzą model stercza wyłącznie z obrazów w warstwie poprzecznej, z której powstaje obraz strzałkowy.

Problem artefaktów ugięcia pola jest zróżnicowany i bardzo indywidualny – zwykle dopiero po wykonaniu badania możemy ocenić, jak duże są artefakty zniekształcenia pola. Podobna sytuacja jest u pacjentów po alloplastykach stawów biodrowych jedno- lub obustronnych. Mamy wielu pacjentów, u których endoprotezy nie stanowią istotnego problemu. Jednakże taką wiedzę możemy uzyskać dopiero na podstawie obrazów otrzymanych w czasie wykonywania badania.